Barotrauma: Sve o "pucanjima" i "štucanjima"

Autor: Eric Hexdall, RN, ACHRN @Duke Dive Medicine
Članak u prilogu DiveAssure, originalno objavljen u rubrici Medical Articles – DiveAssure

Mnogi od nas poznaju taj osećaj. Kada zaronimo i shvatimo da nam se jedno uvo nije izjednačilo. Izvedemo Valsalva manevar i – ŠKRIP! Vazduh prođe, osetimo trenutni bol, a pritisak u uvu nestane. Nastavimo zaron, možda uz pucketanje i žuborenje u uhu, a na površini se pojavi najčešća povreda u ronjenju – barotrauma srednjeg uva.

Boyle-ov zakon kaže da se zapremina gasa u zatvorenom prostoru smanjuje proporcionalno sa porastom spoljašnjeg pritiska, i obrnuto. U praksi, to znači da svi vazdušni prostori u i oko našeg tela mogu biti pod uticajem pritiska. Kada ronimo, ovi prostori moraju da se izjednače kako se pritisak oko nas menja.

Sinusi su ispunjeni vazduhom, kao i, naravno, pluća. Vazduh zarobljen ispod loše postavljenih zubnih plomba može izazvati jak bol, a gasovi u crevima mogu biti problem za neke od nas. Naša ronilačka oprema takođe može stvoriti vazdušne prostore. Maske zarobljavaju vazduh na licu, a ako koristimo suvo odelo, postoji vazdušni prostor između odela i tela.

Obično se barotrauma pri zaroni naziva "stezanje" ili "blokada", a barotrauma pri izronjavanju "reverzno stezanje" ili "reverzna blokada". Vazdušni prostori u i oko našeg tela mogu biti pogođeni jednim ili oba ova stanja. Pogledaćemo svako od njih.

Barotrauma uva

Postoji nekoliko delova uva koji su podložni barotraumama. Pre nego što ih razmotrimo, pogledajmo anatomiju uva.

Srednje uvo, smešteno iza bubne opne, sadrži tri kostičice slušnog lančanika: čekić, nakovanj i stremen. Ispunjeno je vazduhom i izjednačava se preko Eustahijeve tube, koja povezuje srednje uvo sa nazofarinksom (deo grla iza nosa). Kod male dece, Eustahijeva tuba prolazi kroz mesno tkivo i sluznicu i orijentisana je horizontalnije. Zbog toga im se uši ne prazne i ne izjednačavaju lako kao kod odraslih, što može izazvati nelagodnost čak i pri malim promenama pritiska i čini ih podložnijim infekcijama srednjeg uva.

Kako starimo, kraj Eustahijeve tube bliži srednjem uvu (distalni kraj) postaje okružen košću i manje je sklona kolapsu. Kako glava raste, orijentacija tube se menja tako da tečnosti lakše otiču iz srednjeg uva. Kraj tube bliži nazofarinksu (proksimalni kraj) ostaje mek i prolazi kroz mesno tkivo, zbog čega je teže izjednačiti uši pri zaroni nego pri izronjavanju. Ako ronilac kasni sa izjednačavanjem, proksimalni kraj tube može se srušiti i otežati izjednačavanje bez prethodnog izronjavanja. Ako ronilac nastavi da roni bez izjednačavanja, vazduh u srednjem uvu će se, u skladu sa Boyle-ovim zakonom, smanjiti u zapremini.

U tom trenutku može doći do nekoliko stvari. Bubna opna se počinje uvlačiti unutra i može puknuti ako ronilac nastavi da roni. Takođe, krv i/ili serozna tečnost mogu se izvući iz delikatnih kapilara koji oblažu srednje uvo. Ova tečnost ispunjava srednje uvo i može čak ublažiti bol ili pritisak koji ronilac oseća.

Ako ronilac pokuša da forsira Valsalva manevar, vazduh može odjednom ući u srednje uvo i prekomerno ga napumpati. Dodatni pritisak u uvu izaziva iznenadno ispupčenje bubne opne ka spolja. Slušni lančanik tada povlači ovalni prozor i izaziva njegovo ispupčenje.

Ovalni prozor je deo unutrašnjeg uva. Organi unutrašnjeg uva, puž i polukružni kanali, ispunjeni su tečnošću i odgovorni su za sluh i ravnotežu. Okrugli prozor nalazi se ispod ovalnog prozora i deluje kao amortizer za talase pritiska koji se prenose u unutrašnje uvo preko slušnog lančanika i ovalnog prozora. Kada se ovalni prozor pritisne unutra, okrugli prozor se ispupči ka spolja, i obrnuto. Ovaj mehanizam omogućava da pritisak tečnosti u unutrašnjem uvu ostane relativno stabilan dok slušni lančanik vibrira u odgovoru na zvučne talase. Međutim, ako se ovalni prozor iznenada povuče ka spolja zbog forsiranog Valsalva manevra, okrugli prozor može se toliko uvući unutra da pukne. Ovo je poznato kao perilimfna fistula i smatra se hitnim medicinskim stanjem. Simptomi perilimfne fistule mogu uključivati gubitak sluha, zujanje u uvu, vrtoglavicu, mučninu i povraćanje. Ako se ne leči brzo, može dovesti do trajnog oštećenja srednjeg uva.

Ronilac sa sumnjom na perilimfnu fistulu treba odmah prestati da roni i što pre biti transportovan do najbliže hitne pomoći. Držite glavu ronioca u uspravnom položaju i savetujte mu da izbegava naprezanje ili pokušaje izjednačavanja ušiju, što može pogoršati stanje. Prikupite detaljnu istoriju ronjenja, uključujući prethodne ronove i vreme pojave simptoma. Perilimfna fistula može oponašati dekompresionu bolest unutrašnjeg uva, pa će dobra istorija pomoći lekaru da postavi tačnu dijagnozu. Čak i nakon lečenja, ronilac sa perilimfnom fistulom može imati trajne simptome poput gubitka sluha visokih frekvencija i/ili tinitusa.

Retko, vazduh može ostati zarobljen u srednjem uvu i ne uspeti da izađe pri izronjavanju. Ako se jedno uvo izjednači pre drugog, ronilac može osetiti alternobarnu vrtoglavicu zbog različitog pritiska na polukružne kanale. To može biti zastrašujuće i dezorijentišuće, naročito ako se dogodi u vodi. Ako ronilac doživi alternobarnu vrtoglavicu, korisno je uhvatiti se za nešto stabilno dok ne prođe. Da bi se reorijentisala, ronilac može posmatrati svoje mehuriće. Kada se uvo izjednači, vrtoglavica bi trebala prestati. U retkim slučajevima, reverzno stezanje srednjeg uva može dovesti do pucanja bubne opne ka spolja ili perilimfne fistule, kao što je već opisano. Ronilac koji oseća simptome reverznog stezanja srednjeg uva treba usporiti izronjavanje i pokušati da izjednači uši gutanjem. Treba izbegavati Valsalva manevar, jer može povećati pritisak u srednjem uvu i izazvati povredu.

Prigušna kapuljača može uzrokovati zarobljavanje vazduha u spoljašnjem slušnom kanalu. Ako se to dogodi, vazduh između kapuljače i bubne opne će se kompresovati pri zaroni. Ronilac može protumačiti ovo kao potrebu za dodavanjem vazduha u srednje uvo. Međutim, dodavanje vazduha u već izjednačeno srednje uvo u ovim uslovima može dovesti do povrede bubne opne i/ili unutrašnjeg uva. Kapuljače treba da budu pripijene, ali ne previše tesne. Može biti korisno povući kapuljaču sa lica pre zaroni kako bi voda mogla da uđe u spoljašnji slušni kanal.

Barotrauma sinusa

Uši i sinusi su povezani jer oba mogu biti pod uticajem prehlade, alergija i drugih iritanata. Sinusi su šuplji prostori u lobanji koji služe za zagrevanje, vlaženje i filtriranje udahnutog vazduha. Postoje četiri para sinusa: frontalni, maksilarni, etmoidalni i sfenoidalni.

Ako ronilac započne zaron sa začepljenim sinusima, vazduh u zahvaćenom sinusu će se kompresovati. Ovo stvara silu koja povlači sluznicu i može dovesti do pucanja sićušnih kapilara i ulaska krvi u sinus. Ovo je obično relativno bezbolno, pa ronilac često ne zna šta se događa. Pri izronjavanju, dok se preostali vazduh u sinusu širi, krv i sluz mogu biti izbačeni u masku ili otići niz nazofarinks u usta. Iako može izgledati zastrašujuće, stezanje sinusa je obično benigno i leči se odmorom i izbegavanjem promena pritiska.

S druge strane, otvor sinusa može postati toliko iritiran da ne dopušta vazduhu da izađe pri izronjavanju. Ovo rezultira reverznim stezanjem sinusa, koje može biti dovoljno bolno da spreči ronioca u daljem izronjavanju. Ovo može postati problematično kod SCUBA ronjenja kako se ronilacova zaliha gasa smanjuje. Ronilac sa reverznim stezanjem sinusa treba polako nastaviti pokušaje izronjavanja. Prema autorovom iskustvu, privremeno zauzimanje položaja glavom nadole može usmeriti tečnost dalje od otvora sinusa i omogućiti njihovo izjednačavanje.

Pravilne tehnike izjednačavanja ušiju, umerena brzina zarona i izbegavanje ronjenja dok ste začepljeni sve su strategije koje mogu pomoći da vaše uši i sinusi ostanu zdravi i srećni. Ali šta ako ste na putovanju života? Štedeli ste dve godine, potrošili hiljade dolara, leteli na drugu stranu sveta i sada ste začepljeni jer vam je sused u avionu bio izuzetno darežljiv sa svojim bakterijama. Možda nije sve izgubljeno; postoji nekoliko strategija koje vam mogu pomoći da uđete u vodu.

Dekongestivi. Slobodno dostupni lekovi kao što je pseudoefedrin (Sudafed, itd.) mogu biti od pomoći. Antihistaminici kao što su difenhidramin (Benadryl, itd.) i loratadin (Claritin, itd.) mogu biti korisni ako je začepljenost uzrokovana alergijama. Mnogi od ovih lekova mogu izazvati pospanost, pa ih koristite oprezno i ne ronite ako osećate umor ili sedaciju. Uvek pratite uputstva za doziranje i budite svesni interakcija lekova, naročito sa receptnim lekovima. Konsultujte lekara ako imate bilo kakvih pitanja u vezi sa lekovima.

Nesteroidni antiinflamatorni lekovi (NSAID). NSAID poput ibuprofena (Motrin, itd.) mogu smanjiti upalu i oticaj sluznice. Ponovo, pratite uputstva za doziranje, budite svesni interakcija lekova i konsultujte lekara ako niste sigurni u lekove.

Ispiranje sinusa i fiziološki sprej za nos. Dostupno je nekoliko proizvoda za ispiranje sinusa. Obično dolaze sa već pripremljenim pakovanjima soli i natrijum bikarbonata za pravljenje izotonične tečnosti koja neće iritirati sinuse. Fiziološki sprejevi za nos su dovoljno blagi za častu upotrebu i mogu pomoći u održavanju prohodnosti sekreta.

Idite polako. Ne pokušavajte da forsirate zaron ili izron. Kada izjednačavate uši, budite ispred zarona. To znači da aktivno izjednačavate uši čak i kada vam se čini da nije potrebno. Probajte različite metode izjednačavanja da vidite koja vam najbolje odgovara. Pri izronjavanju, ne dodavajte vazduh u srednje uvo. Idite dovoljno polako da omogućite ušima da se same izjednače.

Ne ronite ako ne možete da izjednačite. Ako ste probali sve ovo i još uvek ne možete da izjednačite, ne ronite. Mogu nastati ozbiljne povrede, a evakuacija iz udaljenih područja može biti teška.

Stezanje pluća i plućna barotrauma

Stezanje pluća pri zaroni obično se ne javlja u ronjenju sa komprimovanim gasom. Međutim, slobodni ronioci mogu pretrpeti stezanje pluća ako se pluća kompresuju ispod rezidualne zapremine, odnosno količine gasa koja ostaje u plućima nakon potpunog izdaha. Obično je rezidualna zapremina kod odrasle osobe oko 1 litra. Ako bi ista ta osoba udahnula što dublje, ukupna zapremina pluća bila bi oko 5 litara. Ako primenimo Boyle-ov zakon na ove brojke, možemo predvideti dubinu na kojoj će se pluća kompresovati do svoje rezidualne zapremine:

Dakle, teoretski, na dubinama većim od 40 metara, prosečna osoba bi bila u opasnosti od stezanja pluća tokom slobodnog ronjenja. Međutim, slobodni ronioci koji mogu dostići dubine od 40 metara i više verovatno ne bi bili opisani kao "prosečni". U vreme pisanja ovog članka, trenutni rekord u neograničenom slobodnom ronjenju drži Austrijanac Herbert Nitsch, koji je u junu 2012. zaronio na zapanjujućih 253,2 metra (oko 830 stopa morske vode, ili 26,17 atmosfera apsolutnog pritiska) (izvor: www.herbertnitsch.com). Na toj dubini, njegova pluća su se kompresovala na oko 4% originalne zapremine. Zašto onda kompetitivni slobodni ronioci poput Herberta ne pate od fatalnog stezanja pluća? Ukratko, uronjenje izaziva pomeranje krvi u organe grudnog koša (ponekad i više od jednog litra), što štiti sam grudni koš od traume. Takođe, obučeni slobodni ronioci koriste različite tehnike i vežbe dizajnirane da maksimizuju kapacitet pluća i minimiziraju potencijalno oštećenje pluća kada zarone ispod teoretskog maksimuma (Ferrigno i Lundgren 2003). Naglasak je na reči "obučeni". Formalna obuka se preporučuje onima koji žele da istraže ovu oblast ronjenja.

Reverzno stezanje pluća poznatije je kao prekomerno širenje pluća. Kao što svi ronioci uče, zadržavanje daha pri izronjavanju može dovesti do pucanja delikatnih alveola i kapilara u plućima. Ovo može dovesti do pneumotoraksa (vazduh između pluća i grudnog koša), medijastinalnog emfizema (vazduh u prostoru između pluća i oko srca), podkožnog emfizema (vazduh ispod kože) i/ili gasne embolije arterija. Vazduh takođe može biti zarobljen zbog bulae (vazdušnih cista u plućima) ili zbog suženih disajnih puteva povezanih sa reaktivnim bolestima disajnih puteva poput astme.

Prekomerno širenje pluća je hitan medicinski slučaj. Ronioce sa sumnjom na prekomerno širenje pluća treba staviti na kiseonik od strane kvalifikovanog osoblja i pažljivo pratiti disanje i cirkulaciju, a zatim ih evakuisati u najbližu hitnu pomoć najbržim sredstvima. Strategije prevencije uključuju svest o disanju, ronjenje unutar sopstvenih granica i proveru zdravstvenog stanja kandidata za ronjenje koje bi ih moglo predisponirati za zarobljavanje vazduha.

Gastrointestinalna barotrauma

Pošto su creva dizajnirana da se kontrahuju kako bi pokretala hranu kroz digestivni trakt, vazduh zarobljen u crevima koji se kompresuje pri zaroni neće uticati na ronioca. Međutim, obrnuto nije tačno. Širenje vazduha u crevima pri izronjavanju može izazvati nadutost i bol. Ako ronilac oseti nadutost stomaka pri izronjavanju, treba zaustaviti izron i pokušati da oslobodi gas. Priručnik za ronjenje američke mornarice (U.S. Navy Diving Manual) kaže: "Ronilac treba... pokušati da blago podrigne ili oslobodi gas analno. Treba izbegavati preterane pokušaje podrigivanja jer mogu dovesti do gutanja dodatnog vazduha." (NAVSEA 2016). Nadutost stomaka pri izronjavanju obično se može sprečiti izbegavanjem hrane koja izaziva gasove, naročito ako je ronilac posebno podložan takvim problemima.

Barotrauma zuba

Poznata i kao barodontalgija, barotrauma zuba može biti izuzetno bolna. Vazduh može biti zarobljen ispod plombe zbog karijesa ili nepravilnog postavljanja. Kod ronioca, ovaj vazduh će se kompresovati pri zaroni. Ovo može izazvati povlačenje pulpe zuba, što rezultira bolom.

Ako plomba nije pravilno postavljena, može postati pod pritiskom na dubini. Kada ronilac izroni, vazduh će se širiti i može puknuti zub ili izbaciti plombu.

Prevencija barodontalgije uključuje osiguranje da plombe budu bez vazduha. Zubari obično ne ostavljaju vazduh ispod plombi, ali je preporučljivo da ronilac obavesti svog zubara da roni i zatraži dodatnu pažnju pri postavljanju plombe. Ako ronilac oseti barodontalgiju pri zaroni, zaron treba odmah prekinuti. Ako se barodontalgija javi pri izronjavanju, ronilac treba izroniti što sporije, s obzirom na njegov dekompresioni status i preostalu količinu gasa. Ovo će najbolje omogućiti da vazduh izađe oko plombe i tako možda omogućiti roniocu da izbegne pucanje zuba ili gubitak plombe.

Stezanje maske za lice

Stezanje maske nastaje zbog neuspeha da se doda vazduh u masku preko nosa pri zaroni. Vazduh u maski će se kompresovati i može izazvati pucanje delikatnih kapilara oko očiju. Ovo može dovesti do crvenila beloočnica i modrica oko očiju, zajedno sa oticanjem očnih kapaka i konjunktive (sluznice očnog kapka). Iznenađujuće, ronilac često ne oseća bol kada se ovo dogodi. Rezultati su dramatični, ali obično relativno benigni i trebalo bi da se reše za nekoliko nedelja. Bol ili promene u vidu treba odmah proveriti u najbližoj hitnoj pomoći. Stezanje maske za lice može se sprečiti dodavanjem vazduha u masku pri zaroni. Pri izronjavanju, vazduh u maski će se jednostavno širiti i ili ući u ronilački respiratorni sistem ili izaći kroz brtvu maske.

Stezanje suvog odela

Pošto zadržavaju vazduh, suva odela takođe predstavljaju priliku za barotraumu. Kako se vazduh u odelu kompresuje pri zaroni, nabori kože mogu biti zarobljeni u naborima odela. Ovo se lako sprečava postepenim dodavanjem vazduha u odelo pri zaroni.